至少50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管
医保基金监管正迎来一场技术革命，全国统一信息平台将构建起一道大数据防线，让倒卖医保药品行为无处遁形。
国家医疗保障局办公室近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确分三个阶段推进医保药品智能监管。
根据通知，2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。
到2026年6月底前，监管范围将扩展到至少100种重点监测药品；而2026年12月底前，全国各级医保部门将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。
01 三阶段推进：构建全国统一智能监管体系
国家医保局正依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移。
这一三阶段推进方案体现了从试点到全面推开的渐进思路。
首先在智能监管改革试点地区进行探索，然后在全省范围推开，逐步扩大覆盖药品范围，最终形成全国统一规范的智能监管规则。
这种循序渐进的推进策略，既保证了监管措施的有效性，又避免了“一刀切”可能带来的问题。
到2026年底，全国将完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制，构建起更加严密有力的医保基金智能监管体系。
02 三类重点药品：突出监管针对性
此次监管并非全面铺开，而是紧盯三类重点医保药品，提高监管的精准性和效率。
第一类是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品，这些药品在以往的医保基金违规案例中已经表现出较高的风险。
第二类是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品，这类药品对医保基金安全影响较大。
第三类是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品，这些药品往往因市场供需关系而成为不法分子倒卖的目标。
国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考，确保全国监管标准的一致性。
03 智能监管系统：大数据精准锁定异常行为
智能监管的核心在于依托全国统一医保信息平台，构建大数据监管模型，以药品追溯码信息锁定异常购药行为，并对涉嫌违规对象进行精准“画像”。
北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇指出，其核心创新在于构建了一个事前预警、事中干预、事后追溯的全链条智能防控体系，旨在突破传统医保基金监管的局限性。
智慧预警模块可将分析结果推送至定点医药机构，实现事前精准提醒。
而医保部门对重点监测对象涉及的医保结算单据将加强审核，必要时开展飞行检查。
04 三类异常行为：界定监管重点范围
通知明确将聚焦三种重点异常行为，确保监管有的放矢。
一是无正当理由超量购药。即一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为。
二是跨机构重复购药。短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为。
三是频繁购药和冒名购药。短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。
这些异常行为模式正是倒卖医保药品的典型特征，通过大数据分析可以精准识别这些行为模式，提高监管效率。
05 三类重点监管对象：覆盖全链条环节
监管通知还明确了三类重点监管对象，覆盖了从参保人员到医药机构再到医务人员的全链条。
一是涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员。这些人员往往是倒卖药品的直接实施者。
二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室。这些机构可能成为违规开药的高发区。
三是涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。这些人员可能利用职务之便协助违规开药。
通过覆盖全链条的监管，可以有效遏制倒卖医保药品行为的各个环节，形成全方位的监管网络。
06 尊重临床实际：平衡监管与合理需求
值得注意的是，通知特别强调要充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分。
对确因诊疗需要的超量开药，以及出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求，将根据客观需要放宽限制。
同时，对开具长期处方时单方的数量、金额等不作限制，保障慢性病患者的正常用药需求。
华中医药大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊表示，通过智慧化、智能化的手段，可以对正常行为和异常行为进行有效区分。
他指出，这一方面依托于智慧分析系统，另一方面也依托于医保大数据，去识别出正常的用药和非正常的用药。
从50种到100种，再到全覆盖，国家医保局设定的监管时间表标志着医保基金监管正从传统人工抽查向大数据精准监管转变。
北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇认为，这标志着我国医保基金监管进入算法驱动，全链条穿透治理的新阶段，从分散性监管转向全国统一规范的智慧治理。
医保基金的智能监管，既是一场技术革命，也是一场治理理念的升级。
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